Sväljningsfysiologi

Skrivet av: Olle Ekberg
Röntgendiagnostiska avdelningen, Universitetssjukhuset MAS, Malmö
olle.ekberg@med.lu.se

Se pdf för referenser och illustrationer

NORMAL SVÄLJNING INKLUSIVE ANATOMI OCH FYSIOLOGI
Sväljning innefattar transport av material från munhålan via farynx till esofagus och vidare till ventrikeln. Eftersom intag av föda är så fundamentalt för vår existens ger förändringar i det normala sväljningsmönstret ofta alarmerande symptom.Eftersom munhåla, farynx och esofagus även deltar i andra aktiviteter såsom tal och andning finns ofta symptom även från dessa funktioner hos patienter med dysfagi.

Just det förhållandet att munhåla och farynx är gemensam kanal för inandad luft och nedsvald föda gör att sväljningen delvis är komplicerad. Om sväljningsfunktionen allvarligt störs kan detta också leda till allvarliga konsekvenser t ex kvävning.

Man beräknar att en normal individ sväljer c:a 600 gånger per dygn (350 gånger i vaket tillstånd varav 200 gånger under måltid och 50 under sömn. Munhåla och farynx består främst av muskulatur, närmare bestämt 28 pariga muskler samt m. cricopharyngeus. Ett flertal nerver är också involverade.

ANATOMI

Munhåla
Munhålan omges framtill av läppar och på sidorna av kinder. Dessutom finns det tänder samt en lateral sulcus. Mjuka gommen, främre och bakre gombågar utgör begränsning bakåt. Tungan fyller en stor del av munhålan och består av en rörlig del och av tungbasen. Dessutom kan man dela in tungan i en medial och två laterala delar.

Farynx
Det egentliga farynx består av böjd muskelplatta, fäst på lateralsidorna av larynx. Det finns konstriktorer och lyftare, som alla är tvärstrimmig muskulatur (Fig 1 och 2).

Pharyngoesophageala segmentet (PES)
Det faryngoesophageala segmentet motsvarar det område mellan farynx och esofagus som mellan sväljningar står stängt. Det utgör 3 cm av nedre farynxkonstriktorn, musculus cricopharyngicus (egentligen dess pars transversa) och 2 cm av proximala delen av cervikala esofagus (Fig 3). Musculus cricopharyngicus har en längd av 1,5 cm och ofta använder man PES synonymt med musculus cricopharyngicus. M. cricopharyngicus är en muskel som sträcker sig i en slinga från ena sidan av lamina cricoidea till andra sidan. Den har således ett utseende ungefär som en slangklämma.

Esofagus
Esofagus är en tubulär muskel som består av ett inre lager av cirkulär muskulatur och ett yttre lager av längsgående muskulatur. Övre tredjedelen av esofagus är tvärstrimmig medan nedre tredjedelen är glatt muskel. Den mellersta tredjedelen består av en blandning av både glatt och tvärstrimmig muskulatur. Cervicala esofagus är belägen bakom trachea alldeles framför kotpelaren. Intrathorakalt kommer esofagus att ligga nära såväl aorta som trachea och fr a vänster huvudbronch. Både arcus aortae och vänster huvudbronch ger en impression i esofagus (Fig 4). Övergången mellan esofagus och ventrikel (cardia) är försedd med en sfinkter som således tillhör esofagus. Denna sfinkter (LES = lower esophageal sphincter) är en funktionell sfinkter, dvs det finns egentligen ingen förtjockning av muskulaturen. Utanför esofagus finns här crus diaphragmatica som också bidrar till stängningen av nedre esofagussfinktern.

NEUROANATOMI

Den kortikala representationen av sväljning finns i den anteriolaterala regionen alldeles ventralt om gyrus precentralis. Stimulering här leder till tuggrörelser och kanske också tungrörelser. Dessa tugg- och tungrörelser leder ibland till sväljning. Nervfibrer från detta område passerar sedan genom capsula interna och de subthalamiska områdena till substantia nigra och mesencephalus. Från formatio reticularis av mesencephalus i övre hjärnstammen finns förbindelser till bl a ventrala tegmentum. Den centrala representationen av sväljning är strikt bilateral.

I hjärnstammen finns fyra typer av afferenta neuroner. Innervation från ansiktshud och från slemhinnan i munnen passerar genom ramus mandibularis av femte hjärnnerven. Afferent information från vicerala delar, dvs från larynx och farynx passerar via ramus maxillaris också det en gren av femte hjärnnerven (trigeminus). Innervation från tungan i form av smaklökar passerar genom n. facialis. Det finns även förbindelser mellan hjärnstammens sväljningscentrum och sådan afferent information som hörsel och syn. Det finns således fyra kranialnerver för viktig afferent information som smak, känsel, smärta och temperatur vilka är viktiga för sväljningen. Dessa kranialnerver är 5, 7, 9 och 10.

Egendomligt nog finns i mina arkiv inget om lukt.

Kranialnerv 5, trigeminus
Nervus trigeminus, ramus mandibularis för impulser från slemhinnan i de främre två tredjedelarna av tungan, mjuka gommen, i kinder och munbotten, tänder och gom i underkäken liksom huden på underläppen och hakan. Dessutom från käkleden. Den pterygopalatina grenen av ramus maxillaris för information från slemhinnan i nasofarynx, mjuka gommen, hårda gommen och tonsiller samt tänder i överkäken.

Afferenta (sensoriska) kärnor till kranialnerv 5 sträcker sig ända till nedre medulla. De afferenta fibrerna passerar in i pons och delar upp sig i en uppåtstigande och nedåtstigande gren. Den uppåtstigande grenen för fr a berörings- och tryckinformation. Troligen går även dessa proprioceptiva impulser till cerebellum. Smärta och temperaturfibrer utgör den nedåtstigande grenen. Fibrer från dessa två passerar till the ventral posteriomedial (VPM) nucleus of the thalamus.

Kranialnerv 7, facialis
SVA (special viceral afferent) nervfibrer från nedre 2/3 av tungan för smakinformation till hjärnstammen. Afferenta fibrer leds in i nucleus tractus solitarii (NTS). Här sammanstrålar dessa fibrer med fibrer från bakre tredjedelen av tungan som kommit via kranialnerv 9 och från epiglottis via kranialnerv 10. Från NTS går sedan denna information vidare till VPM i thalamus. Vidare i kranial riktning via capsula interna till den nedre delen av gyros postcentralis och möjligen också till insula och övre delen av gyros temporalis.

Kranialnerv 9 (nervus glossopharyngicus)
Smak från bakre tredjedelen av tungan liksom beröring, smärta och temperatur, information från slemhinnan i orofarynx, tonsilla palatina och gombågar liksom beröring från bakre delen av tungan passerar via nervus glossopharyngicus. Cellkärna till dessa finns i ganglion petrosa. Därifrån går afferenta fibrer till NTS och därifrån till formatio reticularis.

Kranialnerv 10 (nervus vagus)
Liksom nervus glossopharyngeus för nervus vagus information om smak, beröring, smärta etc. Den afferenta kärnan är NTS. Ganglion inferior av vagus innehåller cellkärnor för både general sensation och smak. Fibrer passerar här tillsammans med nervus glossopharyngeus. Den inre grenen av n. laryngeus superior leder mera allmän sensorisk information från slemhinnan i larynx och farynx, epiglottis, laryngxslemhinnan ovanför stämbanden och möjligen också en liten bit av bakre tungan. Nervus laryngeus recurrens sänder information från området nedanför stämbanden, hela esofagus.Den viktigaste afferenta nerven är således nervus vagus som passerar till tractus solitaris och vidare till nucleus tractus solitaris. Därifrån finns förbindelse till hjärnstammens sväljningscentrum.

Sensoriska system relevanta för oral, faryngeal och esofageal sväljning
Sensoriska receptorer, dvs känselkroppar, finns överallt i munhåla, farynx och larynx. Dessa receptorer består ofta av specialiserade nervändar. Cellkärnorna till dessa nerver har sina ganglier nära hjärnstammen. De har sedan sin centrala representation i nucleus tractus solitarius.

Smärtreceptorer finns i munhålans slemhinna och näsan. De har förbindelse med nervus trigeminus. Sådana smärtreceptorer finns även i tandrötterna.

Temperaturreceptorer är känsliga för antingen värme eller kyla. De finns fr a i främre delen av munhålan. Det finns fler ställen som är känsliga för kyla än för värme. Receptorer för kyla är känsliga för temperaturer mellan 17C och 37C medan receptorer känsliga för värme reagerar mellan 30C och 43C. Om kyla appliceras på en köldreceptor ökar detta nervimpulserna. Om värme appliceras sker det motsatta, dvs nervaktiviteten minskar.

Beröringsnerver som är känsliga för såväl tryck som beröring finns betydligt mer utspritt än temperaturreceptorer, framför allt på tungspets och i slemhinnan över hårda gommen. Det finns mekanoreceptorer som är känsliga för statiskt tryck, men det finns även andra som reagerar på rörelser i slemhinnan. Innervationen av tänderna är fr a viktig när det gäller personens förmåga att uppfatta storlek på fasta beståndsdelar i bolus.

Kemiska receptorer finns som är känsliga för t ex vatten, svaga syror, olja etc. En del sensoriska fibrer reagerar på såväl mekanisk stimulering som CO2, vatten och andra irriterande ämnen.

Smak är en mycket komplex upplevelse som utlöses från munhålan. Även här finns en topografisk specificitet. Receptorer för salt och sött finns speciellt på tungryggen. Sur och bitter smak finns mer på mjuka gommen. I farynx kan man uppleva såväl salt, sött, bittert som surt men med lägre känslighet än i munhålan.

Det finns ett komplext och svårförståeligt sätt för individer att uppfatta viskositet och konsistens. Den beror på en myriad av sensoriska system inkl beröring och kemiska receptorer. Oral stereognosi är ett område som odontologer länge utforskat. Här finns en stor mängd kunskap.

Efferent (motor) innervering av sväljning
Det finns tre typer av motorneuron i hjärnstammen som är viktiga för sväljning. Allmänt somatiskt efferenta (GSE) sänder motorfibrer till skelettmuskulatur i ögat och tungan. Speciellt vicerala efferenta (SVE) innerverar tvärstrimmig muskulatur som kontrollerar tuggning, ansiktsmuskulatur, larynx och farynx. Allmänna vicerala efferenta GVE neuron innerverar körtlar, blodkärl och glatt muskulatur (såsom esofagus). Det finns fem motoriska kranialnerver av vikt för sväljning, nämligen 5, 7, 9, 10 och 12.

Kranialnerv 5
Motorkärnan till kranialnerv 4 finns i tegmentum i pons. Den innerverar tensor veli palatini, musculus myelohyoideus och den främre delen av musculus digastricus. Dessutom musculus temporalis, musculus masseter och den mediala laterala pterygoideusmuskeln. Dessa muskler får således SVE-fibrer. Dessa fibrer går i ramus mandibularis av kranialnerv 5. Också tensor tympanimuskeln som inte har med sväljning att göra innerveras via denna gren.

Kranialnerv 7, facialis
Kärnan till facialis är belägen i den pontina delen av tegmentum. I denna nerv finns såväl SVE som GVE-fibrer. SVE-fibrer innerverar muskler i ansiktet och GVE ger parasympatisk preganglionära impulser till pterygopalatina och submandibulära ganglia, dvs till spottkörtlar och tårkörtlar och slemhinnekörtlar i näs- och munhåla. Motorfibrer delas i fyra grenar och innerverar ansiktsmuskulatur, platysma, stylohyoideus och den bakre delen av digastricusmuskeln samt stapedius. Den buccala grenen av nervus facialis innerverar musculus orbicularis, levator anguli oris muskeln samt levator labii superiorismuskeln. Musculus zygomaticus major är också innerverad härifrån liksom zygomaticus minor.

Kranialnerv 9, nervus glossopharyngeus
Nervus glossopharyngeus innerverar m. stylopharyngeus. Dessutom sänder den grenar till parotiskörteln. I övrigt är detta en sensorisk nerv.

Kranialnerv 10, nervus vagus
I denna nerv passerar SVE-fibrer till muskler i mjuka gommen (utom tensor veli palatini), farynx och larynx. Dessa fibrer kommer från nucleus ambiguus som är en långsträckt kärna i formatio reticularis. Den nedre portionen av denna kärna sänder fibrer till nervus accessorius (kranialnerv 11). Det finns tre vagusgrenar av betydelse för sväljning, nämligen rami pharyngeus, laryngeus recurrence samt laryngeus superior. Farynxgrenarna bildar så småningom plexus pharyngus som är ett nätverk av fina nervtrådar som ligger utanför konstriktormuskulaturen. I plexus pharyngeus finns såväl efferenta som afferenta nerver. Från plexus pharyngus innerveras hela farynx. Så också m. palatoglossus som är den främre gombågen. Nervus laryngeus recurrens innerverar alla inre larynxmuskler. Det är bara m. cricothyreoideus som innerveras via the external branch of the superior laryngeal nerve (n. laryngeus superior).

Kranialnerv 12, nervus hypoglossus
Nervus hypoglossus sänder GES-fibrer till alla tungans muskler. Detta gäller såväl tungans rika interna muskulatur som de yttre tungmusklerna såsom hyoglossus och genioglossus och styloglossus. Också geniohyoideus och thyreohyoideus innerveras av hypoglossus.

Plexus cervicalis
Plexus cervicalis formas av spinala nerver från C1-C4. De innerverar sternohyoideus, sternothyreoideus och omohyoideusmusklerna.

Medulla oblongata/hjärnstammen
Sväljningen kontrolleras således väsentligen från hjärnstammen. Den viktiga afferenta kärnan är nucleus tractus solitarius. Viktiga efferenta kärnor är nucleus ambiguus och nucleus dorsalis nervi vagi. Den senare innerverar glatt muskulatur från esofagus hela vägen till rectum. Dessutom innerveras de parenchymatösa organen i bukhålan. Dessutom finns i hjärnstammens formatio reticularis finns åtminstone tre områden vilka hat betydelse för styrning av sväljning. Till ett av dessa områden kommer information från bl a nucleus tractus solitarus men även från delar av storhjärnan. Här tolkas informationen från omgivningen men även från farynx. Om informationen uppfattas som kommande från ett objekt som skall sväljas sänds information till nästa sväljningscentrum. I detta sväljningscentrum tycks det finnas ett färdigprogrammerat svar att sändas till i första hand nucleus ambiguus. Från nucleus ambiguus innerveras som ovan beskrivits stora delar av sväljningsmuskulaturen. De muskelsvar som genereras via sväljningscentrum II är stereotypt, dvs antingen sväljer man eller sväljer man inte. Det finns även ett tredje sväljningscentrum mera dorsalt från vilket information sedan går till nucleus dorsalis nervi vagi och varifrån esofagus innerveras.

Normal oral, pharyngeal och esophageal funktion under sväljning

Munhåla
När individen tar in föda i munnen utför han redan en komplicerad analys så till vida att bara sådant som individen finner lämpligt att äta och svälja och då i lagom stora mängder tar in. För att utföra denna analys behövs både syn, hörsel, smak och lukt. Det krävs också aktivitet i armar och händer. Dessa skall också kunna föra födan till munnen. I munhålan bearbetas födan genom tuggning. Genom den känsliga slemhinnan kommer även detta muskelarbete att kontrolleras.

Saliv har en oerhört stor betydelse för normal ätprocess och sväljning. Dels innehåller saliven enzymer som hjälper till att bryta ner födan i munnen och på väg genom esofagus, dels löser saliven upp smak- och luktämnen. Saliv bildas dels i stora salivkörtlar i munbotten och på munhålans sidor. Det finns även ett mycket stort antal små salivkörtlar som är belägna i slemhinnan.

En av huvudfunktionerna i den orala fasen är att sönderdela föda i mindre partiklar genom tuggning och genom att tillsätta saliv. Saliven spelar roll för såväl smak och lukt som bolusformation, men även för nedbrytning av kolhydrater och fett. Sönderdelning och blandning i munhålan sker volontärt. Den är avhängig av förhållanden i munnen som t ex antal tänder, slemhinnans kondition och eventuella morfologiska defekter. Sådana brister kan kompenseras genom att tuggning sker med fler rörelser och under längre tid. När det gäller den klunkstorlek som patienten väljer att svälja förefaller denna vara c:a 20 ml. I varje fall gäller detta vätskor. Det är den volym som individer sponant tar i munnen och sväljer utan att dela upp i mindre delar (Adnerhill et al 1989).

När det gäller skillnad på oral och faryngeal sväljning av flytande och fast föda är det viktigt att kommas ihåg att fast föda inte spontant sväljs utan att först ha sönderdelats och blandats med saliv. I en studie (Ekberg et al 1986) kunde vi visa att det förelåg mycket små skillnader i oral och faryngeal funktion vid de två konsistenserna. Det faryngoesofageala segmentet öppnade sig mer vid fast föda. Höjningen av farynx och larynx var också mer uttalad. Transittiden genom farynx var emellertid kortare vid fast föda jämfört med flytande bolus.

Den orala fasen är volontär. Det betyder att hjärnans cortex kan styra aktiviteten. I själva verket utförs stora delar av tugg- och tungrörelserna utan viljekontroll, dvs snarast som ett automatiskt beteende. När man skall svälja förs en lagom stor del av muninnehållet upp på tungryggen. Storleken av detta kan variera från 1 ml upp till kanske 50 ml. Den normala klunkstorleken för lättflytande vätskor är c:a 17 ml.

Om muninnehållet väsentligen finns under tungan eller i de laterala sulcus så måste tungan hämta upp födan till tungryggen. En del individer har regelbundet stora delar av muninnehållet ovanför tungan. Då går det lättare för tungan att skopa upp en lagom mängd. Med denna avdelade mängd på tungryggen kommer tungbasen att stängas av mot farynx genom att mjuka gommen och tungryggen pressas mot varandra. Läpparna skall också vara slutna. Tänderna är ockluderade mot varandra. När sedan sväljningen sker utförs en tydlig sveprörelse med tungan. Tungans laterala delar är redan mer eller mindre fixerade mot hårda gommen så denna sveprörelse utförs till stora delar med mellersta tredjedelen av tungan. Denna sveprörelse för klunken till farynx (obs att födan blir till klunk/bolus först då denna sveprörelse utförts. I och med att mjuka gommen lämnar tungbasen kommer tungbasen också att föras framåt för att lämna plats för klunken. Mjuka gommen tänjs och lyfts och förseglar näskaviteten så att ingen del av klunken kan passera in här. Klunken passerar således gombågarna och man anser att gombågarna är det ställe där den pharyngeala fasen av sväljningen normalt utlöses.

Faryngeal fas
I samband med den orala fasen av sväljningen, dvs såväl intag som tuggning och blandning, har os hyoid rört sig i små rörelser uppåt och nedåt. I och med att födan transporteras upp på tungryggen brukar man se en distinkt uppåt-bakåtrörelse av os hyoid. Därefter ser man en tydlig framåtrörelse av os hyoid. Denna framåtrörelse av os hyoid sammanhänger funktionellt med att den faryngeala sväljningen utlöses. Det kan därför vara praktiskt att använda os hyoids framåtrörelse som en indikation på att faryngeal sväljning utlöses. Normalt förflyter det mindre än ½ sekund från det att klunkens spetsdel (apex) passerar gombågarna till dess att framåtrörelsen av os hyoid börjar.

Förutom os hyoids uppåt- och framåtrörelse sker en apposition mellan larynx och os hyoid genom kontraktion av m. thyreohyoideus. Denna apposition är viktig för stängningen av larynx. Stängning av larynx sker i övrigt på fyra olika nivåer vilka är anatomiskt och funktionellt skiljda. Stängningen börjar med att stämbanden/stämläpparna slutes. Därefter stängs den supraglottiska delen av vestibulum laryngis i sagittalplanet, dvs från sida till sida. Därefter stängs den subepiglottiska delen av vestibulum laryngis i horisontalplanet. På så sätt kommer det att bildas en rät vinkel mellan de två planen. Därmed blir stängningen effektiv. Slutligen tippar epiglottis ned över larynxingången. Av dessa fyra nivåer är det den supraglottiska delen av vestibulum laryngis som är den viktigaste. Om denna fungerar normalt är sannolikheten för att nedsvald klunk skall hamna i trachea liten. Det betyder samtidigt att stämband och epiglottis är mindre viktiga som skydd för felsväljning. Redan när den faryngeala sväljningen inl ds kommer PES toniciteten att upphöra. Denna tonicitet svarar visserligen för bara en mindre del av stängningen men kan ändå vara viktig. När den faryngeala sväljningen inleds börjar konstriktorerna dra sig samma. Denna konstriktoraktivitet börjar således kranialt och passerar sedan i distal riktning med c:a 10 cm i sekunden.

Den viktigaste delen av transporten genom farynx är tungbasens pistongliknande aktivitet som liksom skjuter klunken framför sig. Det är då viktigt att farynxkonstriktorerna har någorlunda tonicitet, dvs de får inte vara slappa eller paretiska. Är de slappa kommer kraften att riktas vinkelrätt mot farynxväggen. Då blir transportfunktionen ineffektiv. Farynxkonstriktorvågens uppgift tycks annars vara att rensa farynx från kvarvarande mindre mängder av klunken. Under normal sväljning kommer det faryngoesophageala segmentet att öppnas helt. Konstriktorvågen passerar ner genom m. cricopharyngicus men där ser man ofta att kontraktionsvågen stannar under c:a 1 sekund.

Korrelation mellan andning och sväljning
I hjärnstammen styrs sväljning och andning från olika centra. De muskler som är involverade i dessa två funktioner styrs emellertid från samma kärnor. I själva verket är det så att under sväljning styrs åtminstone ett par andetag av sväljningscentrum. Det är denna koordination mellan andning och sväljning som är så viktig för att undvika felsväljning. Genom att man normalt håller andan dubbelt så länge som klunken är i svalget undviker man felsväljning. Normalt brukar klunken finnas 1 sekund i svalget. Dvs under 1 sekund är det risk att klunken når in i luftvägarna. Under 2 sekunder måste patienten då kunna hålla andan. Det är också viktigt att detta andningsuppehåll är koordinerat i tid, dvs äger rum just då klunken finns i svalget och inte före och efter. Man har visat att en normal sväljning sker under en utandningsfas enligt följande: Patienten andas normalt. När det orala stadiet indikerar att en sväljning kommer att inträffa andas patienten in. Därefter andas han ut, för klunken upp på tungryggen, avslutar utandningen, dvs håller andan. Därefter sker den faryngeala sväljningen, dvs transporten genom farynx. Därefter återupptas andningen med en fortsatt utandning. Först därefter sker en inandning. Det är detta andningsuppehåll som skall vara c:a 2 sekunder. Det innebär också att när patienten börjar andas efter klunkpassagen sker en luftström i proximal riktning genom larynx. Dvs om någon del av klunken nått in i larynx kommer den i alla fall inte att dras ner i luftvägarna utan snarare få en skjuts uppåt.

Ännu viktigare är att denna naturliga utandning (som f ö på tyska kallas Schluckatmung) styrs från sväljningscentrum. Patienter som har fokala förändringar i hjärnstammens andningscentrum och som av den anledningen är beroende av t ex respirator har ett normalt andetag efter varje sväljning. Ännu viktigare under normala förhållanden är att denna utandning gör att aromen från de nedsvalda födoämnena förs upp i näskaviteten och på så sätt når luktnerven. Detta har stor betydelse för ”smak”upplevelsen. Patienter som t ex laryngektomerats och där någon luftpassage ej sker från farynx till näshålan lider mycket av detta. Detta gäller även tracheostomerade individer. Möjligen kan en sådan defekt luftpassage kompenseras genom att individen t ex ”smackar” eller på annat sätt förskjuter luften från munhåla till näskaviteten.

Esofagus
Därefter fortsätter kontraktionsvågen i cervikala delen av esofagus. I denna fas kommer os hyoid och larynx att sänkas till sin ursprungliga nivå. Kontraktionsvågens hastighet i övre esofagus är betydligt lägre än i farynx. Peristaltikvågen i esofagus brukar ha en hastighet av c:a 2 cm/sek. Förutom m. vagus finns ett rikt lokalt nätverk av nerver i esofagus som kontrollerar muskelfunktion och transport.

Normalt rensas esofagus tämligen fullständigt på nedsvald föda som förs hela vägen ner till ventrikeln. Denna s k primära esofagusperistaltiken utlöses tillsammans med eller efter varje faryngeal sväljning. Om esofagus dilateras lokalt kommer en sekundär esofagusperistaltikvåg att utlösas. Denna passerar i övrigt på samma sätt som den primära peristaltikvågen.

Normalt är således den orala fasen voluntär vilket innebär att man kan modifiera hur man tuggar och hur man avdelar bolus med tungan. Den faryngeala sväljningen är automatisk, dvs den utlöses som ett preprogrammerat muskelsvar. Den esofageala delen av sväljningen är autonom vilket betyder att den kan utlösas från esofagus själv och att där inte behövs någon kontroll från hjärnan.

Normalt sker oral, faryngeal och esofageal sväljning på ett omedvetet sätt. Normalt upplever man inte något obehag eller annan sensation då klunken passerar munhåla, farynx och esofagus. Därefter fortsätter kontraktionsvågen i cervikala delen av esofagus. I denna fas kommer os hyoid och larynx att sänkas till sin ursprungliga nivå. Kontraktionsvågens hastighet i övre esofagus är betydligt lägre än i farynx. Peristaltikvågen i esofagus brukar ha en hastighet av c:a 2 cm/sek. Förutom m. vagus finns ett rikt lokalt nätverk av nerver i esofagus som kontrollerar muskelfunktion och transport.

Normalt rensas esofagus tämligen fullständigt på nedsvald föda som förs hela vägen ner till ventrikeln. Denna s k primära esofagusperistaltiken utlöses tillsammans med eller efter varje faryngeal sväljning. Om esofagus dilateras lokalt kommer en sekundär esofagusperistaltikvåg att utlösas. Denna passerar i övrigt på samma sätt som den primära peristaltikvågen. Normalt är således den orala fasen voluntär vilket innebär att man kan modifiera hur man tuggar och hur man avdelar bolus med tungan. Den faryngeala sväljningen är automatisk, dvs den utlöses som ett preprogrammerat muskelsvar. Den esofageala delen av sväljningen är autonom vilket betyder att den kan utlösas från esofagus själv och att där inte behövs någon kontroll från hjärnan. Normalt sker oral, faryngeal och esofageal sväljning på ett omedvetet sätt. Normalt upplever man inte något obehag eller annan sensation då klunken passerar munhåla, farynx och esofagus.

Sväljning och den äldre individen
Det finns flera åldersrelaterade förändringar i munhåla, svalg och matstrupe. Dessa variationer i det normala åldrandet (primärt åldrande) spelar roll för bedömningen av sväljningsfunktionen, såväl under den kliniska undersökningen som under röntgenundersökningen. I själva verket påverkar dessa förändringar inte sväljningsprocessen. De är oftast ej symptomatiska. När dessa förändringar beror på sjukdomsprocesser (sekundärt åldrande) kan de emellertid bidra till betydande funktionsnedsättning och ge symptom. Sväljningsdysfunktion är vanlig och av stor betydelse hos äldre. Prevalens och naturalförlopp av sådan dysfagi är inte väl kända. Det är mycket vanligt att man upptäcker sådan hos patienter som är inlagda på sjukhus eller på andra institutioner. Dysfagiförekomst på sjukhus och sjukhem med äldre patienter har beräknats till upp till 50 % av de intagna. Förekomsten är också mycket högre hos dem som är riktigt gamla, dvs över 85 år. Å andra sidan är neurologiska sjukdomar såsom stroke, demens och Parkinson’s sjukdom också mycket vanligare i denna höga åldersgrupp. Det är framför allt koordinationen mellan oral och faryngeal sväljning, dvs mellan den volontära och den automatiska funktionen, som är känslig hos äldre. Koordinationen är ofta bristfällig.

Från andra organsystem vet vi, att varje år försvinner 1% av funktionen. Åldrandet är en generell och fortskridande nedsättning av funktion som bl a leder till bristande anpassningsförmåga framför allt vid stress men också vid påverkan av sjukdomar vanliga i hög ålder.

Generellt kan man säga att sväljning under ”normala” förhållanden hos en äldre person sker på samma sätt som hos en yngre. Skillnaden är att den äldre patienten redan under ”normala” förhållanden använder sin sväljningsfunktion maximalt, dvs det finns ingen reservkapacitet att tillgå. Under röntgenundersökningen kan man på det sättet utsätta den äldre patienten för stress genom att t ex forcera undersökningen, be patienten ta en större klunk än normalt, eller distrahera vederbörande. I själva verket är det naturligtvis åldersförändringar i det centrala nervsystemet som spelar roll för farynx funktion. Man vet från studier att antalet nervceller minskar med stigande ålder.

Primärt åldrande påverkar bl a munhålan. Mängden stödjevävnad och antal muskelfibrer i tungan är viktigt. På samma sätt förlorar många tänder, och kraften i tuggningsmuskulaturen minskar. Man vet också att framåtrörelsen av larynx är mindre uttalad hos äldre och sker långsammare. Man har också visat att svalgmuskelsammandragningen sker långsammare med stigande ålder. Detta är emellertid inte helt säkert. I en egen studie har vi kunnat visa att sammandragningens hastighet inte förändras med stigande ålder medan däremot den variationen ökar med åldern. Även i svalget vet vi att sammandragningstrycket inte är nedsatt hos äldre. Däremot vet vi att reservkapacitet saknas (Robbins et al 1992).

I munhålan vet vi att det tryck som tungan kan generera mot hårda och mjuka gommen är lägre hos äldre än yngre individer. I det svalgstadiet är det bl a tydligt att felsväljning ofta förekommer. Hos äldre med nedsatt känslighet i munhålan kan man ibland se att personen tar en alldeles för stor klunk i munnen och sväljer på ett okontrollerat sätt. Därmed stressas koordinationen mellan munhåla, farynx och andning. Detta kan resultera i felsväljning. En annan anledning till felsväljning hos äldre är om vederbörande inte kan kontrollera klunken i munhålan utan densamma rinner över en försvagad tungbas ner i svalg och därefter ner i struphuvudet.

Hos en del äldre individer finns mycket stora pålagringar på kotkroppskanterna i halsryggen. Detta kan även försvåra sväljningen.Många äldre individer har pneumoni/lunginflammation. Detta har ibland satts i samband med felsväljning. Här föreligger emellertid ett komplext samband. I själva verket är den mest sannolika förklaringen att individen ifråga får ner infekterad saliv i luftvägarna.

Demens är vanligt hos äldre individer och ofta förenat med dysfagi. I själva verket har man visat att över 70 % av patienterna med demens har någon form av oral dysfunktion. I samma studie visade man att svalgdysfunktion förelåg i nästan hälften. Utredning och behandling av patienter med demens och sväljningsdysfunktion är ofta svår eftersom kognitiva funktioner är nedsatta.

När det gäller rehabilitering av äldre patienter med oral och faryngeal dysfunktion bör samma principer gälla som när det gäller annan tvärstrimmig muskulatur. Eftersom träning är det bästa sättet att förbättra koordination och styrka bör således denna patientgrupp, om så är möjligt, fortsätta att ätträna. Vid sådan träning har man visat att bl a nervceller och muskler förändras/förbättras. Samordning mellan nerver och muskler ökar och fler nervceller skickar samtidigt sammandragningsimpulser till muskulaturen. Antalet impulser per sekund/nervcell blir också fler. Denna förändring gör att redan efter någon vecka blir muskelfunktionen bättre eftersom musklernas byggstenar hela tiden omsätts, dvs varje byggsten i en muskel byts ut flera gånger om året. Man kan alltså säga att varannan månad får man en ny uppsättning muskler. Det är det som gör att det är lätt att påverka muskulaturen. Man skulle även teoretiskt kunna använda elektrisk stimulering för att uppnå en sådan gynnsam effekt på muskler och nerver. Även om en äldre och muskelförsvagad individ aldrig kan uppnå sin ungdoms muskelmassa har man visat att muskelmassan kan ökas till upp till 30%. Detta är ungefär samma förbättring som man kan se hos såväl äldre som yngre. Sådan styrketräning/ätträning torde ha speciellt gynnsam effekt på patienter med stroke. Däremot torde någon gynnsam effekt på patienter med degenerativa sjukdomar såsom tex ALS ej vara av värde.

Den åldrande esofagus utgör ett speciellt problem. Med stigande ålder avtar förmågan att transportera klunken genom esofagus. Detta kan bl a förklaras av nervdöd i matstrupen. Matstrupen består av glatt muskulatur och när sådan mister sin nervkontakt uppstår ofta spasm och inkoordinerad kontraktion. Sådan inkoordinerad motorik kan leda till upphakning av såväl fast som flytande föda. Detta kan leda till bröstsmärta och även kräkningar. Symptomen är ofta svåra att analysera och kan ibland leda till avancerade utredningar för hjärtsjukdom.

Det normala åldrandet leder inte till dysfagi men sjukdomar som kan orsaka dysfagi är vanliga hos äldre. Äldres dysfagi skall utredas på samma noggranna sätt som yngre individers. En sådan utredning skapar oftast möjlighet till effektiv behandling.

För illustrationer samt referenser se pdf

Andra vetenskapliga publikationer av författaren